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          心肌梗塞

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          別名:心肌梗死、心梗
          疾病簡介

          心肌梗塞又稱心肌梗死,是指在冠狀動脈病變的基礎上,發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,引起相應的心肌嚴重而持久地急性缺血性壞死。臨床表現呈突發性,劇烈而持久的胸骨后疼痛,特征性心電圖動態衍變及血清酶的增高,可發生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥,??晌<啊?/p> 查看詳細

          別名:心肌梗死、心梗

          發病部位:

          傳染性:無傳染性

          治愈率:30%

          多發人群:中老年人

          相關癥狀:右心衰竭,左心衰竭,心慌氣短,心音異常,胸骨后疼痛

          是否醫保:

          掛號科室:心胸外科,心血管內科,老年科

          治療方法:藥物治療

          治療周期:7-10天

          治療費用:市三甲醫院約(3000-5000元)

          臨床檢查:側臥位肺灌注顯像、心電圖、血清肌酸激酶同工酶、二維超聲心動圖、多普勒超聲心動圖

          癥狀 查看詳細

          典型癥狀:50%-81.2%患者在發病前數日有乏力胸部不適,活動時心悸,氣急,煩躁,心絞痛等前驅癥狀,其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出,心絞痛發作較以前頻繁,硝酸甘油療效差,應警惕心梗的可能

          相關癥狀:胸骨后疼痛 左心衰竭 右心衰竭 心慌氣短 心音異常 心源性暈厥 心電圖異常


          一、癥狀:

          1、 先兆:50%-81.2%患者在發病前數日有乏力胸部不適,活動時心悸,氣急,煩躁,心絞痛等前驅癥狀,其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出,心絞痛發作較以前頻繁,硝酸甘油療效差,應警惕心梗的可能[3]。

          2、 癥狀:① 疼痛最先出現,多發生于清晨,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但程度重,持續時間長,可達數小時或更長,休息或硝酸甘油不能緩解?;颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼,可伴瀕死感,少數患者無疼痛,一開始就表現為休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部,易被誤診;② 有發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等全身癥狀。發熱多在疼痛發生后24~48小時后出現,體溫多在38℃左右,持續約一周;③ 疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道,腸脹氣亦不少見,重癥者有呃逆;④ 心律失常多發生在起病1~2天,而以24小時內最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。室顫是心梗早期,特別是入院前的主要死亡原因。房室和束支傳導阻滯亦較多;⑤ 低血壓和休克休克多在起病后數小時至數日內發生,主要為心源性;⑥ 心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初幾天發生。



          二、體征:

          1、心臟體征心界擴大,心率快,心尖部第一心音減弱,可出現第四心音奔馬律,多在2~3天有心包摩擦音。心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音,為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致,可有各種心律失常。

          2、血壓降低。

          3、可有與心律失常、休克或心衰相關的其它體征。


          三、診斷標準:

          必須至少具備以下3條標準中的2條:

          1、缺血性胸痛的臨床病史;

          2、心電圖的動態演變;

          3、心肌壞死的血清標志物濃度的動態改變。

          2007年 ESC/ACC/AHA/WHF聯合頒布的全球心肌梗死統一定義指出,臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據時,應被稱 “心肌梗死”。滿足以下任何一項標準均可診斷為心肌梗死:1、心臟生化標志物(首選cTn)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發缺血性改變;③心電圖提示病理性Q波;④影像學證據提示新發局部室壁運動異?;虼婊钚募G失;2、突發心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發ST段抬高或新發左束支傳導阻滯,或冠脈造影或尸檢證實的新發血栓證據,但死亡常發生在獲取血標本或心臟標注物升高之前;3、基線心臟肌鈣蛋白c(cTn)正常者經皮冠脈介入治療(PCI)術后,如心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關的心肌梗死;4、與冠脈搭橋術(CABG)相關的心肌梗死定義為心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍,同時合并下述一項:新發病理性Q波;新發左束支傳導阻滯;冠脈造影證實新發橋血管或冠狀動脈閉塞;新出現的存活心肌丟失的影像學證據。


          四、分類:

          1、急性心肌梗死:約2/3病人發病前數天有先兆癥狀,最常見為心絞痛,其次是上腹疼痛、胸悶憋氣等。其中心絞痛一半為初發型心絞痛,另一半原有心絞痛,突然發作頻繁或疼痛程度加重、持續時間延長,誘因不明顯,硝酸甘油療效差,心絞痛發作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失常等。

          2、無痛性心肌梗死:常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。

          3、非ST段抬高心肌梗死:ST-T的動態衍變持續時間較長,往往超過24h(一過性心肌缺血發作的ST-T改變常在數小時恢復)。胸痛持續至少半小時以上,符合心梗的胸痛特點。血清酶學的改變符合心梗的變化規律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

          4、右室心肌梗死:急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合并其他部位心梗,就診時間等因素而使臨床表現不一。右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度,頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標。

          5、心房心肌梗死:具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現。P波具有明顯的動態變化和(或)P-R段呈有意義的變化。部分患者有房性或其他心律失常。

          6、心肌梗死后心包炎:一種為急性心肌梗死,于梗死后的2h至5天,一般在10天內出現。臨床主要表現為具有心包炎癥的心前區痛和心包摩擦音。另一種形式的心包受累發生于急性心肌梗死7~10天后,稱為Dressler綜合征。其臨床特點主要是胸痛伴發熱和不適感。

          7、老年人心肌梗死:臨床癥狀多不典型;發病前有其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸道、胃腸道及泌尿系統感染等)者多;晝夜發作規律,晨6~12時發作居多;與天氣和氣候變化的關系。

          8、青年心肌梗死: 約90%以上患者在31~40歲首次發病,男性多于女性,絕大多數患者病前無心絞痛病史,而發病時則表現為典型的缺血性胸痛。多數患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。

          9、妊娠性心肌梗死: 妊娠期出現的胸痛,多數以心前區疼痛或心絞痛為臨床表現,活動耐受性降低,呼吸困難。周圍性水腫,頸靜脈怒張,心尖搏動異位。

          病因 查看詳細

          主要病因:過勞,激動,暴飲暴食,寒冷刺激,便秘,吸煙,大量飲酒


          冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上并發粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成,動脈內膜下出血或動脈持續性痙攣,使管腔迅速發生持久而完全的閉塞時,如該動脈與其它冠狀動脈間側支循環原先未充分建立,即可導致該動脈所供應的心肌嚴重持久缺血,1小時以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上,發生心排血量驟降(出血、休克或嚴重的心律失常),或左心室負荷劇增(重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便)時,也可使心肌嚴重持久缺血,引起心肌壞死。飽餐(特別是進食多量脂肪時)后血脂增高、血液粘稠度增高,引起局部血流緩慢,血小板易于聚集而致血栓形成;睡眠時迷走神經張力增高,使冠狀動脈痙攣,都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗塞既可發生于頻發心絞痛的病人,也可發生在原來并無癥狀者中。

          主要出現左心室受累的血流動力改變,心臟收縮力減弱、順應性降低,心搏量和心排血量立即下降(常降至原來的60%~80%,有休克者可降至30%~50%);動脈血壓迅速降低,數小時后才逐漸回升;心率增快,可出現心律失常;左心室噴血分數減低,舒張末期壓增高,舒張期和收縮期容量增高,噴血高峰和平均噴血率降低,其壓力曲線最大壓力隨時間變化率(dp/dt)減低;周圍動脈阻力開始時無改變,以后數小時由于小動脈收縮而增加,然后又恢復或減低;靜脈血氧含量明顯降低,動、靜脈血氧差增大;心臟收縮出現動作失調,可為局部無動作(部分心肌不參與收縮)、動作減弱(部分心肌雖然參與收縮但無力)、矛盾動作(收縮期部分心肌向外膨出)和不同步(收縮程序失調)

          心臟在損失了大塊有收縮力的心肌并發生收縮動作失調之后,較為正常的其他心肌必需代償地增加收縮強度以維持循環,心臟進行重構(remodeling)。但當時發生的心肌嚴重缺血使心室作功減低;低血壓又使冠脈灌流減少,酸中毒、全身缺氧和心律失常又進一步影響心室功能;以致心肌不能代償,心臟擴大,甚至出現心力衰竭。先發生左心衰竭然后右心衰竭,但右心室心肌梗塞時,可首先出現右心衰竭。左心室代償性擴張或二尖瓣乳頭肌梗塞可致乳頭肌功能失調,引起二尖瓣關閉不全,后者又可加重心力衰竭。

          發生于急性心肌梗塞的心力衰竭稱為泵衰竭。根據Killip的分組,第Ⅰ級泵衰竭是左心衰竭代償階段,第Ⅱ級為左心衰竭,第Ⅲ級為肺水腫,第Ⅳ級為心原性休克;肺水腫和心原性休克可以同時出現,是泵衰竭的最嚴重階段。

          并發癥 查看詳細

          常見并發癥:猝死、二尖瓣關閉不全、心律失常、肩-手綜合征、肺炎、胸膜炎、心包炎、心力衰竭

          1、乳頭肌功能失調或斷裂:乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)因缺血、壞死等而收縮無力或斷裂,造成二尖瓣關閉不全,心尖區有響亮的吹風樣收縮期雜音,并易引起心力衰竭。

          2、心臟破裂:為早期少見但嚴重的并發癥,常在發病一周內出現,多為心室游離壁破裂,因產生心包積血和急性心包堵塞而猝死。偶為心室間隔破裂穿孔,在胸骨左緣第四肋間出現響亮的收縮期雜音,常伴震顫,可引起心力衰竭而迅速死亡。

          3、室壁膨脹瘤:發生率國內尸資料為20%,臨床資料為28%。為在心室腔內壓力影響下,梗塞部位的心室壁向外膨出而形成。見于心肌梗塞范圍較大的病人,常于起病數周后才被發現。體檢可見右心界擴大,心臟搏動較廣泛,可有收縮期雜音。發生附壁血栓時,心音減弱。心電圖示ST段持續抬高。X線檢查可見心緣有局部膨出,透視或記波攝影可見該處搏動減弱或有反常搏動,選擇性左心室造影和門電路放射性核素心血管造影,可顯示膨脹瘤。超聲心動圖檢查可顯示室壁膨脹瘤的異常搏動。并發室壁膨脹瘤易發生心力衰竭、心律失?;蛩ㄈ?,但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危險。

          4、栓塞:為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓破碎脫落所致,國外一般發生率在10%左右,我國一般在2%以下。見于起病后1~2周。如栓子來自左心室,可產生腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞;如栓子來自下肢深部靜脈,可產生肺動脈栓塞。

          5、心肌梗塞后綜合征:于心肌梗塞后數周至數月內出現,偶可發生于數天后,可反復發生。表現為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀,可能為機體對壞死物質產生過敏反應所致。

          6、其他:尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染、肩-手綜合征(肩壁強直)等。

          預防

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