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        7. 胃腸胰神經內分泌腫瘤診治最新國際指南解讀

          發布時間:2021年11月10日 09:08:29 來源:振東健康網

          胃腸胰神經內分泌腫瘤診治最新國際指南解讀

          摘要

          神經內分泌腫瘤(NEN)的發病率在不斷上升,胃腸道和胰腺是最常見的發病部位。目前,使用較廣的胃腸胰NEN國際指南主要包括歐洲神經內分泌腫瘤學會(ENETS)指南、美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)指南和北美神經內分泌腫瘤學會(NANETS)指南。其中,ENETS和NANETS關于胃腸胰NEN的最新指南均發布于2017年,而ESMO指南和NCCN指南分別于2020年及2021年發布了更新版本,因此,本文主要根據ESMO指南和NCCN指南,并參照ENETS指南進行解讀。胃腸胰NEN的診斷依賴于病理形態學、分級及免疫組織化學染色,合理運用影像學檢查可明確腫瘤分期并進行風險評估。治療和隨訪方案的制定需根據腫瘤原發部位、腫瘤分期、腫瘤分類及分級、腫瘤分型和功能狀態等因素來確定。

          近年來,神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)的發病率不斷上升,胃腸道和胰腺是其最常見的發病部位。NEN主要包括高分化的神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)和低分化的神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)兩大類,NEC占10%~20%。在胃腸胰NEN的診治中,需要特別關注腫瘤的增殖活性、生長抑素受體表達、腫瘤生長速度和疾病范圍等特征。

          目前,使用較廣的NEN國際指南主要包括歐洲神經內分泌腫瘤學會(European Neuroendocrine Tumor Society,ENETS)指南、美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南、歐洲腫瘤內科學會(European Society for Medical Oncology,ESMO)指南和北美神經內分泌腫瘤學會(North American Neuroendocrine Tumor Society,NANETS)指南。其中,ENETS和NANETS關于胃腸胰NEN的最新指南均發布于2017年,而ESMO指南和NCCN指南分別于2020年及2021年發布了更新版本,因此,本文主要根據ESMO指南和NCCN指南,并參照ENETS指南進行解讀。


          一、胃腸胰NEN發病率與流行病學

          胃腸胰NEN的發病率在不斷上升,如美國的為3.56/10萬人年,歐洲的為1.33~2.33/10萬人年。與歐美流行病學研究結果類似,東亞地區的胃腸胰NEN發病率也在不斷上升,日本的研究數據顯示,2016年胰腺NEN和胃腸道NEN發病率分別為0.7/10萬人年和2.84/10萬人年。

          雖然僅約5%的NEN為遺傳性,但在胃腸胰NEN診斷時,仍應考慮遺傳的可能性,尤其是原發于胰腺的NET。ESMO指南推薦,對于多發內分泌腫瘤[如同時有甲狀旁腺亢進和(或)垂體腫瘤]、具有NEN家族史或相關疾病、具有疑診遺傳性疾病的特征以及年輕的(<40歲)胃泌素瘤患者,均應進行致病基因檢測,以排除遺傳性疾病。NCCN指南的推薦略有不同,其對于所有胃泌素瘤,包括十二指腸或胰腺胃泌素瘤或伴有2型胃NET的患者,均推薦進行致病基因檢測。


          二、胃腸胰NEN病理診斷

          病理檢查是NEN診斷必備的手段。完整的病理報告需涵蓋形態學、分級和免疫組織化學染色,基因突變檢測可輔助腫瘤分類及分級。絕大多數胃腸胰NEN表達CgA和(或)Syn,因此,免疫組織化學必須檢測這兩個標志物,但少數情況下,在低分化的NEC中,這兩個標志物可能不表達。

          2019年世界衛生組織(WHO)對胃腸胰NEN分類及分級系統重新進行定義:根據腫瘤形態學,NEN分為高分化的NET、低分化的NEC(包括大細胞和小細胞NEC)和混合型神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm,MiNEN);高分化的NET根據增殖程度,分為G1級NET[核分裂象<2/10高倍視野(high power field,HPF)和(或)Ki-67指數≤2%]、G2級NET[核分裂象2~20/10 HPF/和(或)Ki-67指數3%~20%]和G3級NET[核分裂象>20/10 HPF和(或)Ki-67指數>20%]。

          當G3級NET與NEC難以鑒別時,可進行基因突變檢測,一般而言,NEC往往具有P53基因突變和(或)RB基因缺失,胰腺NET可能存在MEN1、ATRX、DAXX基因突變。對于無法進行生長抑素受體顯像的患者,可進行生長抑素受體免疫組織化學檢測,部分患者尚需進行相應激素的免疫組織化學檢測,以指導后續的患者管理。


          三、胃腸胰NEN分期與風險評估

          腫瘤TNM分期是影響胃腸胰NEN患者預后的重要因素。目前胃腸胰NEN的TNM分期采用第8版美國癌癥聯合委員會(AJCC)分期標準,針對高分化NET的TNM分期,AJCC采納了ENETS提出的分期標準,具體可參照筆者先前發表的分期解讀,低分化NEC則采用相應部位腺癌的分期標準。

          準確的分期依賴于完善的影像學檢查。胃腸胰NEN的影像學檢查手段主要包括核醫學相關檢查、CT、MRI和超聲(超聲造影、超聲內鏡、術中超聲)等。各種檢查具有各自的應用范圍,并互為補充,見表1。

          四、胃NET分型及其特點

          胃NET根據發病機制和背景疾病的不同,可分為3型:(1)Ⅰ型:由自身免疫性萎縮性胃炎引起胃酸分泌不足,反饋性引起胃竇G細胞分泌胃泌素,過度分泌的胃泌素繼而刺激胃底、胃體部位的神經內分泌細胞腸嗜鉻樣細胞(enterochromaffin-like cell,ECL)增生,并逐漸發展為胃NET,腫瘤多為G1級;(2)Ⅱ型:其形成也與胃泌素過度分泌有關,但其胃泌素源自體內其他部位的胃泌素瘤,胃泌素瘤過度分泌的胃泌素刺激ECL增生并逐漸形成胃NET,腫瘤多為G1級;(3)Ⅲ型:為散發腫瘤,與胃泌素無關,具體發病機制不明,腫瘤多為G2級。

          Ⅲ型胃NET的鑒別診斷要點包括以下3點。(1)血清胃泌素水平:Ⅰ型和Ⅱ型胃NET的血清胃泌素水平升高,3型的血清胃泌素水平多為正常;(2)胃黏膜特點:Ⅰ型的胃黏膜萎縮,Ⅱ型的胃黏膜粗大、水腫、充血、糜爛乃至潰瘍,Ⅲ型胃NET胃黏膜無上述特點;(3)背景疾?。孩裥臀窷ET患者存在包括自身免疫性萎縮性胃炎、自身免疫性甲狀腺炎在內的自身免疫性疾病,Ⅱ型胃NET患者伴有胃泌素瘤。


          五、局限性胃腸胰NET的治療

          (一)局限性G1、G2級胃腸胰NET

          總體上,根治性手術切除是局限性G1、G2級胃腸胰NET最主要的治療方式,但不同原發部位NET的手術治療原則有所差異。

          1.胃NET:

          局限性胃NET的治療手段與其分型、分級及腫瘤大小等有關。Ⅰ型胃NET治療相對保守,每2~3年復查內鏡,當病灶直徑增大到1 cm或以上時,可行內鏡下切除;Ⅱ型胃NET的治療需優先處理引起高胃泌素血癥的胃泌素瘤,對于胃泌素瘤原發灶無法根治性切除的患者,內鏡下監測和(或)切除胃NET,并采用生長抑素類似物治療原發胃泌素瘤及繼發的胃NET,同時可使用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌;對于Ⅲ型胃NET,較小的(<1 cm)低級別NET病灶可考慮內鏡下切除,但NCCN指南更推薦進行積極外科手術并行淋巴結清掃。

          2.十二指腸NET:

          十二指腸NEN相對少見,以NET為主,較少發生遠處轉移。對于局限性十二指腸NET,其治療選擇與是否位于壺腹周圍有關,直徑<1 cm的非壺腹周圍區域的腫瘤,內鏡下切除即可;而壺腹周圍區域的腫瘤,應行外科局部切除并淋巴結活檢或清掃,必要時行胰十二指腸切除術。目前,直徑為1~2 cm的十二指腸NET的治療仍存在爭議。對于直徑>2 cm或者伴有淋巴結轉移的十二指腸NET,應采取外科手術切除并行淋巴結清掃。需要注意的是,十二指腸胃泌素瘤更推薦行外科手術切除,而非內鏡下切除,以免遺漏病灶。

          3.空回腸NET:

          由于空回腸NET可能引起類癌綜合征或腸系膜纖維化等,局限性空回腸NET應積極考慮外科手術治療,首選根治性手術切除原發灶并行腸系膜區域淋巴結清掃。此外,多發性空回腸NET并不少見,且極易發生淋巴結轉移,因此,開放性手術可能為更加合適的手術方式,術中需對腸管進行觸摸探查,ESMO指南建議,術中清掃8枚以上淋巴結。


          本文內容由振東健康網整理發布

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