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          腎結核

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          別名:腎消耗病、腎癆
          疾病簡介

          腎結核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系結核中占有重要地位,泌尿生殖系其他器官結核,大多繼發于腎結核。因此,既要把泌尿生殖系結核作為全身結核病的一部分,也要把泌尿生殖系某一器官結核作為整個系統結核病的一部分。結核桿菌侵入腎臟…

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          別名:腎消耗病、腎癆

          發病部位:

          傳染性:有傳染性

          治愈率:72%

          多發人群:青壯年人群

          相關癥狀:低燒,尿痛,盜汗,膿尿,膀胱刺激癥

          是否醫保:

          掛號科室:傳染科,泌尿外科,腎內科

          治療方法:手術治療、藥物治療

          治療周期:9個月

          治療費用:市三甲醫院約(3000—5000元)

          臨床檢查:尿常規、腎上腺CT、脊柱MRI、直接涂片檢查、胸部平片

          癥狀 查看詳細

          典型癥狀:1.膀胱刺激征這是腎結核的典型癥狀2.血尿3.膿尿4.腰痛5.全身癥狀貧血、低熱、盜汗、食欲減退、消瘦無力等

          相關癥狀:盜汗 低燒 膿尿 尿痛


          一、癥狀

          早期常無明顯癥狀,尿路造影也無異常,惟一重要的陽性發現只是尿內有少量紅細胞和膿細胞,此時尿內可查到結核分枝桿菌。隨著病情的發展,可出現下列癥狀:

          1.膀胱刺激征,這是腎結核的典型癥狀。約80%病人尿頻,從3~5次/d逐漸增多至10~20次/d,這是由于含有結核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致。晚期膀胱攣縮、容量很少,每天排尿次數可達數十次,甚至呈尿失禁現象。在尿失禁的同時有尿急、尿痛。

          2.血尿,這是腎結核的另一重要癥狀,發生率約70%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現,多為終末血尿,嚴重時有血塊,是由于膀胱結核性炎癥、潰瘍在排尿時膀胱收縮所致出血。如在膀胱病變之前,腎臟結核出血,則表現為無痛性全程血尿。

          3.膿尿,發生率約20%。尿液中有大量膿細胞,也可混有干酪樣物質。嚴重者呈米湯樣,也可為膿血尿。

          4.腰痛,發生率約10%。早期一般無腰痛,但晚期結核性膿腎,可出現腰痛。如對側腎積水,則可出現對側腰痛。少數病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛。

          5.全身癥狀,貧血、低熱、盜汗、食欲減退、消瘦無力等。雙側腎結核或一側腎結核、對側腎積水,晚期可出現尿毒癥。部分腎結核病人可有高血壓,可能與腎小動脈狹窄導致腎素分泌增多有關。

          一般認為,遇有下列情況應想到腎結核的可能:

          ①有慢性膀胱刺激癥狀即尿頻、尿急、尿痛,而尿內又有蛋白和紅、白細胞者;

          ②青年男性患者表現為慢性膀胱刺激癥狀;

          ③逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛或伴有血尿,經抗感染治療無效者;

          ④尿液呈酸性,有膿細胞而普通培養無細菌生長者;

          ⑤有肺結核或其他腎外結核病灶,尿液出現少量蛋白,鏡檢有紅細胞者;

          ⑥體檢發現前列腺縮小、變硬,表面高低不平,附睪、精囊硬節或輸精管增粗,陰囊有慢性竇道者。


          二、診斷

          以上為腎結核的常見表現,但有相當一部分不典型病例可能沒有上述表現,例如在最近報道的1組349例腎結核患者中,約25%的患者無自覺癥狀或僅有上述1~2種極輕微表現。這類不典型病例往往從臨床表現及一般化驗檢查中不易作出診斷,但卻具有以下某種特征性表現:

          ①中青年患者反復出現無癥狀血;

          ②僅有輕微腰痛而無膀胱刺激癥狀,靜脈腎盂造影(IVU)顯示不明原因之一側輸尿管下端梗阻;

          ③無癥狀而偶然體檢IVU顯示一側腎臟不顯影;

          ④僅有頑固性尿頻而無其他明確原因。上述表現對腎結核的診斷有很大幫助,然而尚需作進一步全面系統的檢查,以確定診斷。

          病因 查看詳細

          一、發病原因

          病原菌為人型和牛型結核分枝桿菌。由原發病灶如肺、骨、關節、淋巴結等處經血行或淋巴途徑進入腎臟,并可蔓延至輸尿管、膀胱、前列腺、附睪等處。


          二、發病機制

          人類很容易被結核菌感染,但人體對感染的反應一方面取決于細菌的數量與毒力的大小,另一方面很大程度上取決于免疫力的強弱。因此,患者被結核菌感染后的反應與以往是否有過感染及由感染引起的免疫反應有關。第1次感染稱原發感染或初次感染;在體內已建立免疫反應或遲發性過敏反應后發生的感染稱為原發后感染(post-primary infection)或再感染,兩者在體內的反應是不相同的。一般在初次結核感染3~4周后,隨著體內細胞免疫或遲發性過敏反應的建立,早期的非特異性炎癥反應被肉芽腫性結核結節所取代,結節主要由淋巴細胞、巨噬細胞組成,中心常有干酪樣壞死,此時90%的患者感染被控制,播散被遏制。這類患者雖被結核菌感染,但由于免疫力較強,未發展成結核病,臨床也無表現,只有少數小兒及免疫力低下的成人可直接由原發感染發展成結核病。

          至于原發后感染或再感染多見于原發感染灶已消退,細胞免疫已建成,但體內又重新出現結核?,F在多認為這類感染為早期原發感染播散時留下的病灶重新復發,即為內源性再感染。據報道約5%的患者于原發感染2~5年后,肺部出現結核;另有約5%的患者則于原發感染后10~20年或更長的時間始出現其他肺外結核如腎結核、骨關節結核和淋巴結核等臨床癥狀。由于機體已感染致敏,并已具有細胞免疫的功能,故能限制感染的播散,但組織破壞則較顯著,與原發感染有著顯著的差別。

          腎結核幾乎都繼發于肺結核感染,也偶見繼發于骨關節、淋巴及腸結核。結核桿菌到達腎臟的途徑有4種,即經血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后兩種徑路的感染比較少見,只在特殊情況下發生。經尿路感染也只是結核病在泌尿系統的一種蔓延,不是結核菌在泌尿系統最初引起感染的途徑。結核桿菌經血行到達腎臟,是已被公認的最主要和最常見的感染途徑;而腎結核的血行感染以雙側同時感染機會較多,但在病情發展過程中,一側病變可能表現嚴重,而對側病變發展緩慢。如果患者抵抗力降低,病情迅速發展,可能表現為雙側腎臟嚴重病變。病理檢查證明80%以上的病例是雙側感染。但實際上因大多數患者對側輕度病變能自行愈合,所以臨床上所見的腎結核多以單側為主,約占85%以上,而雙側腎結核在臨床上約占10%。

          腎結核主要病理變化為腎皮質的阻塞性缺血性萎縮,腎髓質的干酪樣壞死空洞形成及尿路的纖維化和梗阻。

          結核桿菌經血行到達腎臟后進入腎小球毛細血管叢中,若患者免疫力強,菌量少,毒力弱,則病變局限于腎皮質內,形成多個小肉芽腫,多數可全部自愈;若患者免疫力低下,菌量大,毒力強,則結核桿菌到達腎髓質和乳頭,病變進行性發展,結核結節彼此融合、壞死,形成干酪樣病變,后者液化后排入腎盞形成空洞,則罕有自行愈合者。腎盂、腎盞黏膜上的結核可在腎內經淋巴、血行或直接蔓延累及全腎或播散于腎臟其他部位。若腎盞纖維化狹窄,可形成局限性閉合性膿腫。腎盂結核性纖維化造成梗阻時,可使腎臟病變加速發展,成為無功能的結核性膿腎。腎結核病變擴展至腎周圍時,可發生結核性腎周圍炎或腎周寒性膿腫,甚至發生結核性竇道或瘺管形成。

          腎結核的另一病理特點為纖維化和鈣化,血管周圍纖維化使腎內動脈狹窄,內膜增厚,動脈管腔狹窄而導致腎皮質萎縮,稱為“梗阻性腎皮質萎縮”,此為腎結核腎皮質的主要病理改變。腎盞、腎盂和輸尿管結核病變纖維化,可使管腔狹窄,甚至完全梗阻。晚期腎結核可形成鈣化,先出現于空洞邊緣,呈斑點狀。膿腎可形成特有的貝殼樣鈣化。如患側輸尿管完全梗阻,則來自腎臟的結核性尿液不能流入膀胱,膀胱結核可好轉甚至愈合,臨床癥狀完全消失,稱為“腎自截”,多在體檢超聲或腹部X線平片偶然發現。此時,腎臟內的干酪樣組織內仍可有存活的結核桿菌長期存在,故亦應摘除病腎。

          結核菌可經腎臟下傳至輸尿管,侵犯輸尿管黏膜、黏膜固有層及肌層。結核結節于黏膜上形成表淺潛行的潰瘍,其基底為肉芽組織,可發生明顯的纖維化而使輸尿管增粗、變硬,形成僵直的條索,管腔節段性狹窄,甚至完全閉塞。輸尿管狹窄多見于輸尿管膀胱連接部的膀胱壁段,其次為腎盂輸尿管連接部,中段者少見。

          膀胱結核繼發于腎結核,最初結核結節出現在患側輸尿管口附近,然后向其他部位擴散,蔓延至三角區及整個膀胱。結核結節呈淺黃色粟粒樣,可相互融合,壞死后形成潰瘍。潰瘍病變侵及肌層,發生嚴重纖維組織增生和瘢痕收縮,使膀胱容量變小,達到50ml以下,稱為“攣縮膀胱”。膀胱纖維組織增生,可使輸尿管口狹窄或閉合不全,形成洞穴狀。二者可因梗阻或排尿時尿液向輸尿管反流,致使腎積水;閉合不全還可使膀胱內感染的尿液上行感染對側腎臟。膀胱病變嚴重、潰瘍深在時,可穿透膀胱壁,向陰道或直腸內穿孔形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。

          腎結核男性患者中約50%~70%合并生殖系結核病。男性生殖系結核雖主要從前列腺和精囊開始,但臨床最明顯的為附睪結核。在并發生殖系結核的腎結核病人中,約40%患者附睪結核出現在腎結核之前或與之同時出現。

          尿道結核主要病理改變為潰瘍和狹窄,引起排尿困難和尿道瘺并可加重腎臟損害。

          并發癥 查看詳細

          常見并發癥:膀胱炎 腎積水

          一、膀胱攣縮

          1.膀胱攣縮產生的原因與病理變化

          從腎結核而來的結核桿菌經常反復侵襲膀胱,造成嚴重的結核性膀胱炎,在膀胱的粘膜膀胱肌層產生充血水腫、結核結節、結核潰瘍、結核性肉芽,有大量淋巴細胞浸潤和纖維組織形成,最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后,膀胱壁失去正常彈性,容量顯著縮小。一般認為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴重者膀胱可縮到數毫升容量。由于膀胱反復經常受到結核桿菌的感染,因此膀胱內的病理變化是急性與慢性,炎癥與纖維化反復交雜的并存過程。膀胱攣縮的發病率據上海中山醫院837例腎結核的統計為9.67%。

          2.膀胱攣縮的癥狀

          膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小,病人出現尿頻現象。由于攣縮的過程是逐漸發生,因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數可以從每天十余次到數十次,甚至數分鐘即排尿1次,使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經常夾雜急性結核性炎癥,甚至合并混合性非特異性細菌感染,所以在尿頻明顯的病人,應該將非特異性感染和急性結核性炎癥在抗炎和抗結核藥物控制后才是真實的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮??捎奢斈蚬芸谥苤艿慕Y核變化影響壁間段輸尿管,使輸尿管口的括約作用破壞,出現“閉合不全”現象,造成排尿時的輸尿管逆流而致輸尿管擴張、腎盂積水。在這時期的病人排尿,可以出現膀胱內尿液排空后輸尿管腎盂內尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿,故有一次尿液分次排出或斷續排尿現象,亦應考慮是膀胱攣縮的癥狀,必須進一步明確檢查。膀胱攣縮另可產生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側輸尿管和腎盂積水。

          3.膀胱攣縮的診斷

          在上述的癥狀以外,必需依靠X線檢查。進行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對側輸尿管和腎盂的擴張積水。在檢查的當時應注意膀胱有無急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時,一方面不適宜作膀胱造影,另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮,造成膀胱攣縮的假象,故應予重視,以免誤診。

          二、對側腎積水

          對側腎積水是腎結核的晚期并發癥,由膀胱結核所引起。根據吳階平(1954)報告,其發病率為13%;1963年綜合4748例腎結核病例中,繼發對側腎積水者占13.4%。

          1.對側腎積水的產生原因與病理

          膀胱結核造成的以下各種病理改變,影響對側腎臟尿液的引流,致使對側輸尿管和腎盂擴張積水。

          (1)對側輸尿管口狹窄:結核性的膀胱炎從病側輸尿管口周圍向整個膀胱蔓延而侵犯到對側輸尿管口,如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化,則可使對側輸尿管口發生狹窄,影響尿液排出,使對側輸尿管和腎盂發生擴張積水。

          (2)對側輸尿管口閉鎖不全:正常輸尿管在通過膀胱的壁間段輸尿管到開口雖然沒有正式的括約肌存在,但具有與括約肌相同的括約作用。若一側尿路結核蔓延到膀胱并且影響到對側輸尿管口,則造成括約作用的損害,形成對側輸尿管口的閉鎖不全,因此當膀光收縮排尿時膀胱內的壓力、尿液可從對側閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂,導致對側腎、輸尿管擴張積水。

          (3)對側輸尿管下段狹窄:一側尿路患結核后,結核菌由下尿路回流向上,感染另一側尿路的下段輸尿管或膀胱及對側輸尿管口附近的結核病變經粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤,使輸尿管口以上的一段輸尿管產生結核病變,爾后因疤痕形成發生狹窄,引起對側腎和輸尿管擴張積水。

          (4)膀胱攣縮:嚴重的結核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮,尿液在攣縮的膀胱中充盈,使膀胱內壓升高。膀胱內的長期高壓狀態可阻礙對側腎盂和輸尿管內尿液的排出?;蛘咴跀伩s膀胱排尿時尿液向對側輸尿管反流,引起對側輸尿管和腎盂擴張積水。

          2.對側腎積水的癥狀

          對側腎積水是腎結核的晚期并發癥,因此病人陳訴一般腎結核的臨床癥狀。而對側腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定,較輕的積水可無癥狀、體征,積水明顯而嚴重時可出現腹部飽滿脹痛,或腰部脹痛,以及腹部或腰部有腫塊存在。

          3.對側腎積水的診斷

          (1)病史分析:腎結核而有對側腎積水的病人,基本上結核側的腎臟破壞嚴重,功能損失殆盡,病人的生命維持依賴于對側腎臟。若對側腎積水程度較輕,則臨床癥狀并不明顯;如對側腎積水嚴重,則可出現腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對側腎積水的發生是在抗結核藥物應用相當一段時間后出現。膀胱和輸尿管結核病灶在得到抗結核藥物的控制,在結核病灶愈合纖維化的過程中逐步出現輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發腎輸尿管積水,若狹窄逐漸加重,則積水程度亦逐步發展。因此總腎功能減退的腎結核患者提示有對側腎積水可能,應予進一步檢查。

          (2)酚紅(PSP)試驗:常規酚紅試驗:測定其在四個尿標本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當患側腎積水輕度時,酚紅排出延遲,在前兩個標本排出很少,后兩個標本排出較高。若患側腎積水嚴重則酚紅不易排出,因此四個標本都很少有酚紅排出。

          (3)放射性核素腎圖:可見對側腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無功能低平曲線。

          (4)超聲檢查:超聲檢查方法簡單,病人無痛苦,可探察到對側腎的大小、積水的程度和腎臟實質的厚薄,可提供參考性的資料。

          (5)X線檢查:X線檢查頗為重要,對診 斷對側腎積水有決定性的作用,常用的方法有下列幾種:

          1)延遲靜脈腎盂造影:一般的靜脈腎盂造影方法對腎盂擴張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態。如疑有對側腎積水,應將靜脈腎盂造影的攝片時間按照酚紅排泄時間延長至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘,使腎盂內的造影劑積聚更多的數量時攝取X線片,可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態顯示清晰。若腎功能尚佳,則在注入造影劑時采用大劑量靜脈腎盂造影方法,則圖像的顯示更為清楚。

          2)延遲膀胱造影:膀胱造影可以顯示膀胱的形態。若輸尿管有閉鎖不全,造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂,而顯示輸尿管與腎盂的形態。若在膀胱造影時使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個短時間,使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片,則可使腎盂輸尿管的積水形態顯示更為清楚。為預防造影劑反流造成逆行感染,需要在造影劑中加入適量的抗生素。

          3)腎穿刺造影(順行腎盂造影):如腎功能不佳,靜脈腎盂造影不能顯示,而膀胱病變嚴重,逆行腎孟造影不能成功,膀胱造影又無反流,則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側緣作腎盂穿刺,穿刺成功后可吸取尿液標本進行各種必要的檢查,并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片,明確腎臟病變的性質。

          三、結核性膀胱自發破裂

          膀胱自發破裂較少見,但在破裂的病例中以結核為最多。國外文獻報道80例中有10例(12.5%),國內報道23例中有15例為結核性膀胱自發破裂,因此臨床上應予重視。

          1.結核性膀胱自發破裂的病因與病理,膀胱結核發生自發破裂的原因主要是膀胱內的結核病變廣泛嚴重,結核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層,此時如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內壓突然增高等因素,即可引起自發破裂。破裂的部位多在頂部或后壁,幾乎均為腹膜內型。

          2.結核性膀胱自發破裂的癥狀,膀胱自發破裂常常是一個急性發病過程。病人在無外傷的情況下突然發生下腹疼痛,發作后無排尿或排出少量血尿,腹部有腹膜刺激癥。但由于是結核性膀胱的患者,因此在發生破裂以前,存在結核病的歷史,泌尿系結核的癥狀,以及泌尿系結核的診斷依據。

          3.結核性膀胱自發破裂的診斷,泌尿系結核病人而突發急腹癥癥狀,且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后,尿液不斷流入腹腔,故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導尿檢查常無尿液流出,或僅有少量血性尿液。若在導管中行膀胱灌注試驗,則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別,或明顯減少(液體進入腹腔),或明顯增多(腹腔內尿液被抽出)。若導尿管從破裂口進入腹腔則可有多量尿液導出。在必要時可行X線膀胱造影明確診斷。

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