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          低血糖癥狀

          早期癥狀:頭痛、頭暈、焦慮、激怒、嗜睡、注意力渙散。

          晚期癥狀:激動不安、饑餓、軟弱、出汗、心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫,一過性黑朦,意識障礙,甚至昏迷。

          相關癥狀:神經質性格、顫抖、眩暈欲撲、心悸、視力障礙。


          一、癥狀

          1.根據病因作如下分類

          (1)胰島功能亢進性:胰島B細胞增生,腺瘤及癌瘤,如胰島母細胞瘤,功能性B細胞分泌缺陷,潛伏期糖尿病,家族性多發性內分泌腺瘤(包括胰島素瘤,垂體瘤及甲狀旁腺腺瘤等)。

          刺激腎上腺交感神經興奮引起的癥狀包括焦慮,震顫,心悸和饑餓等,這些癥狀常是低血糖的警示信號,導致血流動力學變化包括心動過速,脈壓增大,心電圖改變,如ST段下移,T波低平及Q-T間期延長和節律失常,特別異位性房性或室性心律不齊,嚴重時可引起心絞痛發作或心肌梗死和加重視網膜病變等各種并發癥,或嚴重遲鈍的患者可表現為低體溫,這種情況在酒精誘發的低血糖中特別明顯,與其他許多體征一樣,可發生末梢循環衰竭,以至休克,死亡。

          (2)其他內分泌腺疾病性:如甲狀腺功能低下,腎上腺皮質功能低下,腺垂體功能低下(包括生長激素缺乏,促腎上腺皮質激素缺乏,促甲狀腺激素缺乏),胰島α細胞損傷致胰高糖素缺乏等。

          (3)肝病性:如重癥肝炎,肝硬化,肝癌,肝壞死及Reye綜合征(脂肪肝,腦病,低血糖綜合征)等。

          (4)遺傳性肝酶缺陷性:如糖原累積病,半乳糖血癥及果糖不耐受等。

          (5)消化疾病性:如胃腸手術后,消化性潰瘍病,急性胃腸炎,慢性胃腸炎,十二指腸炎,消化系統腫瘤,慢性腹瀉與吸收不良和消耗過多等。

          (6)藥源性:如胰島素,磺脲類藥物中的格列苯脲,雙胍類降糖藥中的苯乙雙胍等過量,其他如乙醇,水楊酸鈉,酚妥拉明,異煙肼,保泰松,抗組織胺制劑,單胺氧化酶抑制劑,普萘洛爾(每天40mg以上),阿司匹林合用D860等均可發生低血糖。

          (7)嚴重營養不良性:如小腸吸收不良綜合征,克羅恩病,慢性腸炎,饑餓性營養不良及禁食等均可引起低血糖。

          (8)中樞神經系統疾病性:如產傷,發育障礙與遲緩,腦核性黃疸,交通性腦積水,下丘腦與腦干病變,腦發育不全等均可致低血糖。

          (9)一過性新生兒性:如早產兒,糖尿病母親的嬰兒有一過性胰島功能亢進癥,紅細胞增生病嬰兒的一過性胰島功能亢進癥,Rh因子免疫因素使得大量紅細胞溶血,出生后2~3天可發生低血糖,胎兒在母體高血糖作用下,B細胞增生,胰島素分泌增多,出生后未能及時糾正可發生一過性低血糖癥。

          多種變化的低血糖臨床表現可能使診斷復雜化:低血糖癥發作時,這些癥狀可反復出現,甚至可持續幾分鐘至幾小時,這種相對短暫的持續時間的原因是內源性血糖對抗調節機制和攝入糖類使血糖濃度恢復至正常狀態,沒有這些調節,血糖濃度會持續降低甚至可引起意識喪失,癲癇或昏迷的嚴重程度,如果患者主訴有長期疲勞,倦怠或幾個小時或幾天不能集中注意力,這些原因不單是由于低血糖癥所致。

          當攝入碳水化合物后癥狀緩解,不單單由于隱匿低血糖癥所致,葡萄糖的攝入相應的癥狀緩解并非低血糖的特異性表現,許多焦慮相關癥狀,可通過進食緩解時,必須證實有無低血糖。

          (10)胰外腫瘤性:一般認為可能系異位胰島素所致或是由于胰島素樣活性物質包括一些類似胰島素樣活性因素所致,多見于胸腹腔腫瘤,如纖維肉瘤,間皮瘤,腹腔黏液瘤,膽管癌,腎上腺皮質癌,腎胚脂瘤,淋巴瘤,胃腸癌,肺癌與肝癌及卵巢癌等腫瘤,一般均較大,重量可達500~1000克以上,可分泌胰島素樣生長因子等。

          (11)腎性糖尿:尿糖丟失過多時,血糖水平下降,發生率為糖尿病的1%,為家族遺傳性疾病,因腎糖閾低所致。

          (12)傳染病性:Phillips報告(1989)惡性瘧疾可伴發低血糖。

          (13)細菌性膿毒敗血癥性:膿毒癥,敗血癥,肺炎及蜂窩組織炎等均可伴發低血糖。

          (14)其他:如酮癥性低血糖,亮氨酸敏感性低血糖,家族性低血糖,中毒因素(蘑菇中毒,荔汁果中毒等),長期發熱,泌乳與妊娠,慢性疾病及原因不明因素等均可導致低血糖癥發生。

          2.低血糖的癥狀與體征可有以下臨床表現

          (1)交感神經系統興奮表現:低血糖發生后刺激腎上腺素分泌增多,可發生低血糖癥候群,此為低血糖的代償性反應,患者有面色蒼白,心悸,肢冷,冷汗,手顫,腿軟,周身乏力,頭昏,眼花,饑餓感,恐慌與焦慮等,進食后緩解。

          (2)意識障礙癥狀:大腦皮層受抑制,意識朦朧,定向力,識別力減退,嗜睡,多汗,震顫,記憶力受損,頭痛,淡漠,抑郁,夢樣狀態,嚴重時癡呆,有些人可有奇異行為等,這些神經精神癥狀常被誤認為精神錯亂癥。

          (3)癲癇癥狀:低血糖發展至中腦受累時,肌張力增強,陣發性抽搐,發生癲癇或癲癇樣發作,其發作多為大發作,或癲癇持續狀態,當延腦受累后,患者可進入昏迷,去大腦僵直狀態,心動過緩,體溫不升,各種反射消失。

          (4)錐體束及錐體外系受累癥狀:皮層下中樞受抑制時,神智不清,躁動不安,痛覺過敏,陣攣性舞蹈動作,瞳孔散大,甚至出現強直性抽搐,錐體外系與錐體束征陽性,可表現有偏癱,輕癱,失語及單癱等,這些表現,多為一時性損害,給葡萄糖后可快速好轉,錐體外系損害可累及蒼白球,尾狀核,殼核及小腦齒狀核等腦組織結構,多表現為震顫,欣快及運動過度,扭轉痙攣等。

          (5)小腦受累表現:低血糖可損害小腦,表現有共濟失調,運動不協調,辨距不準,肌張力低及步態異常等,尤其是低血糖晚期常有共濟失調及癡呆表現。

          (6)腦神經損害表現:低血糖時可有腦神經損害,表現為視力及視野異常,復視,眩暈,面神經麻痹,吞咽困難及聲音嘶啞等。

          (7)周圍神經損害表現:低血糖晚期常發生周圍神經病變而致肌萎縮與感覺異常,如肢體麻木,肌無力或肌顫等,臨床上曾有低血糖患者發生肢體遠端呈手套襪套型感覺異常者,還可有周圍性刺激與灼痛性改變等,這與其脊髓前角細胞變性有關,也有人認為與胰島素瘤引發的低血糖所致肌萎縮與肌炎有關,低血糖性周圍神經病變還可致足下垂,手足細動作失靈,如不能寫字,不能進食,不能行走,甚至臥床不起。

          (8)器質性病變所致低血糖表現:最常見于胰島素瘤性低血糖,約70%為良性腺瘤,直徑0.5~3.0cm,多位于胰尾部,胰體部與胰頭部的發病情況相似,多為單發,增生次之,癌瘤較少見,如為癌瘤多有肝及鄰近組織轉移,國內胡立新曾報告一例多發性胰島素瘤,共有7個,胰頭1,胰體2,胰尾4,大小不一,直徑為10~50mm,最小的有報告為1mm,稱為微腺瘤,手術時不易被發現。

          胰島素瘤的低血糖發作較重而持久,并常有以下特點:①多在空腹時發生低血糖,如早餐前;②發作時癥狀由輕而重,由少而多,逐漸頻發;③癥狀為陣發性發作,發作時的情況,患者自己往往不能回憶出來;④不同患者低血糖癥狀不完全相同,同一病人每次發作癥狀有時也不完全相同;⑤低血糖患者常不能耐受饑餓,往往在發作前增加進食來預防發作,故而病人體重一般常有增加;⑥患者空腹血糖可以很低,有時僅為0.56~1.68mmol/L(10~30mg/dl)。

          (9)反應性功能性低血糖表現:反應性功能性低血糖主要表現:①女性多見,發作較輕,病史長,多有情緒緊張及精神創傷史;②低血糖發作多在飯后2~3h,空腹血糖正?;蛏缘?;③低血糖發作以腎上腺素增多癥狀為主,歷時20~30min,常無昏迷,多自行緩解;④患者常為神經質,發胖,體征陰性,雖反復發作而病情并無惡化;⑤低血糖水平不如胰島素瘤明顯,空腹血糖多在2.24~3.36mmol/L(40~60mg/dl);⑥患者可耐受饑餓達72h之久而無昏迷發生。

          一般大腦神經細胞從血流中攝取葡萄糖較為恒定,不受血糖消長的影響,因而低血糖癥狀要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下時才能表現出來,低血糖表現與大腦缺氧狀態類似,故有大腦循環障礙(如動脈硬化,腦梗死)時,低血糖癥狀可提前出現,血糖降低程度和速度與臨床癥狀的出現和嚴重程度大致平行,但無絕對的定量關系,發生低血糖癥狀的血糖閾值無統一標準,個體差異性較大,同為血糖值30mg/dl(1.68mmol/L),有的發生昏迷,有的只有部分低血糖癥狀而無昏迷,但都需給予治療,以提高血糖水平。


          二、診斷

          診斷困難的主要原因是由于起病急,和臨床癥狀、體征和生化學異常交織在一起,故臨床上易誤診和漏診。但主要取決于血糖值。凡健康人包括婦女和兒童,當空腹靜脈血漿葡萄糖值低于2.8mmol/L(50g/dl)時,盡管無臨床癥狀、體征亦應診斷為低血糖癥??崭轨o脈血葡萄糖高于3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖癥;空腹靜脈血漿葡萄糖2.8~3.9mmol/L(50~70mg/dl)可提示低血糖可能,但極個別的健康婦女在禁食72小時后血糖低至1.4~1.7mmol/L(25~30mg/dl),甚至細胞內葡萄糖水平接近于0和新生兒血糖低至1.7mmol/L(30mg/dl)也曾認為是正常的。有些專家認為兒童和嬰兒當血糖水平低于2.8mmol/L(50mg/dl)時,應仔細觀察,只有血糖水平低于2.2mmol/L(40mg/dl)時,才可診斷和治療。反之,老年人靜脈血漿葡萄糖值在3.3mmol/L(60mg/dl)??砂l生低血糖癥狀。所以正常人血糖維持在較理想水平,24小時內波動范圍很少超過2.2~2.8mmol/L(40~50mg/dl),這種葡萄糖的內環境穩定是通過各種激素來調節的。很多器官特別是肝臟和肌肉組織等參與糖代謝。當葡萄糖利用、攝取和(或)生成不平衡時,可產生高血糖癥或低血糖癥。低血糖臨床癥狀的嚴重程度與體征并不和血糖值總相一致。因此,作為實驗診斷參考值。必須注意以下幾點。

          1.在同一病人同一時間動脈血糖值通常略高毛細血管值,而后者又高于靜脈值??崭箷r毛細血管血糖值(測血糖為全血),高于靜脈血糖值5%~10%。

          2.血糖測定分為血清、全血、血漿3種方法,測定血清血糖,必須采血后立即離心取得血清、否則時間過長,糖分解,結果偏低;全血糖易受血細胞比容和非糖物質影響,其結果亦比血漿血糖略低5%~10%;所以,目前臨床多采用測定血漿血糖,判斷各種原因的高血糖癥和低血糖癥。

          3.對原因不明,呈持續或反復發作的低血糖,應經常監測血胰島素、C肽、胰島素原和血、磺脲類藥物濃度,以資鑒別。如高胰島素癥可見于胰島素瘤、服磺脲類藥物、自身免疫性低血糖和外用胰島素者;而血C肽升高者僅見于胰島素瘤和服磺脲類藥物。

          老年人低血糖癥 :老年人易發生低血糖性腦功能障礙。低血糖分為空腹低血糖和餐后低血糖(即反應性低血糖),前者多為病理性,后者多為功能性。由低血糖導致的昏迷稱老年人低血糖昏迷。

          小兒低血糖:是指不同原因引起的血糖濃度低于正常,不同的年齡段有不同的標準。新生兒低血糖癥指血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值,低血糖易引起腦損傷,導致低血糖腦病。

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