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          乳腺癌癥狀

          早期癥狀:腫塊,乳房皮膚出現“酒窩征,乳頭改變,乳頭溢液

          晚期癥狀:乳腺腫塊,乳腺疼痛,乳頭溢液、糜爛或皮膚凹陷,腋窩淋巴結腫大,乳頭腐爛,潰瘍,出血,菜花狀等

          相關癥狀:乳房腫塊 乳腺癌的遠處轉移 乳暈深部可捫及腫塊 腋下淋巴腫大 胸大肌外側緣處如花生米大小的腫塊 乳頭侵蝕 老年男性乳房無痛性腫塊 溢乳


          一、癥狀

          乳腺癌的早期可無癥狀,隨著病情發展,可能表現出局部及全身癥狀。

          (1)腫塊:是乳腺癌的首發癥狀。國外報道,多數腫塊位于外上象限,其次是內上及乳頭乳暈區,下方較少。腫塊大小不一,以2~3cm大小比較常見,多為單發,偶可多發。腫塊多呈圓形或卵圓形,邊界欠清,一般都為硬結,活動度都較差。

          (2)疼痛:多數乳腺癌患者缺乏疼痛癥狀。由于疼痛發生較少,乳腺癌不易被早期發現。疼痛常表現為乳腺刺痛,脹痛或隱痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出現周期性疼痛。

          (3)乳房皮膚改變:乳腺組織被位于皮下的淺筋膜所包繞,深淺筋膜之間由Cooper韌帶相連。由于淺筋膜與皮膚相連,當乳腺癌侵及乳腺間的Cooper韌帶使之縮短時,會牽拉皮膚,使局部皮膚凹陷,如同酒窩,稱之為“酒窩征”。另外腫瘤直接與皮膚粘連也可能造成此種情況。酒窩征在乳腺癌較早時即可出現,在患側手臂上下活動時更為明顯。

          ①發紅及腫脹:生長較快,體積較大的腫瘤,可出現皮膚表淺靜脈怒張,腫瘤局部皮溫升高。如腫瘤接近皮膚表面時皮膚可發紅。如癌細胞阻塞了皮下淋巴管,即可出現皮膚水腫,出現桔皮樣變。

          乳腺癌皮膚紅腫以炎性乳腺癌最為典型,皮膚顏色淺紅或深紅,由局限的一塊很快擴展到大部分乳腺,乃至全乳。觸診時,整個乳腺增厚、變硬,皮溫增高,且腫脹、粗糙,有明顯的桔皮樣變。

          ②皮膚破潰:腫瘤發展到晚期,腫塊長大,可使皮膚隆起,如血供不足,隨著皮膚發紅,變薄,可發生破潰?;颊叱0樘弁?,有時劇痛難忍。由于創面有大量的壞死組織及血性分泌物滲出,患者常因此出現消瘦、貧血征象。

          ③皮膚結節:結節分布在病變周圍的皮膚時,稱衛星結節,它是癌細胞沿淋巴管、乳腺導管或皮下筋膜梁索直接浸潤于皮膚所致。衛星結節可單個或數個,后者多呈分散分布。

          ④鎧甲癌:數個皮膚結節融合成片,覆蓋整個患側胸壁,并可延及腋窩至背部,甚至可超過胸骨中線,延伸到對側胸壁。厚硬成板塊的皮膚好似古代士兵所穿的鎧甲,故稱為鎧甲癌。

          (4)乳腺輪廊改變:當腫塊較大時,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。當腫瘤累及皮膚或胸肌時,可使乳房變硬,縮小。病人端坐時,患側乳腺可提高。

          (5)乳頭乳暈改變:

          ①乳頭回縮及朝向改變:乳頭扁平、回縮、凹陷、朝向改變,直至完全縮入乳暈下,看不見乳頭。乳腺癌所致的乳頭下陷與先天性乳頭內陷不同。后者經??捎檬譅坷岢?,而乳腺癌所致的乳頭回縮不可能被拉出,而且凹陷的乳頭下或周圍可捫及腫塊。

          ②乳頭的濕疹樣改變:最初為乳頭瘙癢,乳頭上皮增厚、脫屑、滲液,逐漸出現糜爛,糜爛而反復結痂、剁脫,乳暈皮膚剝脫后出現紅色肉芽,乳頭可慢慢變平,最后消失。

          (6)乳頭溢液:乳頭溢液伴腫塊者,乳腺癌所占的比例較大。溢液可以是無色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等;可以呈水樣、血樣、漿液性或膿性;溢液量可多可少,間隔時間也不一致。

          區域淋巴結腫大:

          ①腋淋巴結轉移:最為常見,轉移灶較小時,淋巴結不腫大,或腫大不明顯,較難觸及。轉移病變一般是累及胸肌外側淋巴結,觸之多較硬,不規則,活動度欠佳。

          ②鎖骨上淋巴結:轉移淋巴結多位于左側鎖骨上窩或右側鎖骨上窩,病灶較硬,一般較小。

          ③內乳淋巴結:轉移常不顯著,術前無確診的方法,只有腫瘤生于乳房內半部時,則在超根治于手術時才能發現。

          ④上肢水腫由腋窩淋巴結廣泛轉移:觸診可觸到腋窩或鎖骨上有固定、融合腫大的轉移淋巴結。

          (8)遠處轉移表現:乳腺癌可經血液或淋巴途徑發生遠方轉移,好發部位以肺、胸膜、骨、肝、腦及軟組織較多見。

          ①肺及胸膜轉移:肺是乳腺癌常見的轉移部位,常表現為結節性多發轉移,多為雙側??沙霈F咳嗽及呼吸困難、咯血、胸痛等。胸膜轉移主要表現為咳嗽,疲乏、虛弱、呼吸困難,部分患者有胸痛。

          ②骨轉移:最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨,亦可出現在肩胛骨、顱骨等。主要表現為疼痛。

          ③肝轉移:肝轉移灶較小時,并無特殊癥狀,當腫塊較大,或較廣泛時可出現肝腫大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等。晚期可出現黃疸腹水等癥。

          ④腦轉移:腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移,頭痛及精神狀態改變是常有的癥狀,并可出現腦功能不全,視力障礙等。如脊膜受到侵及可出現背痛、感覺障礙、膀胱功能障礙、排尿困難等。

          乳腺癌的診斷方法很多,常用的是乳腺鉬靶片,最準確是病理診斷。一般先行影像檢查,如有懷疑再進行病理檢查。隨著西醫的病理結果與中醫證型密切關系的深入研究,乳腺的中醫診斷也不可輕視,診斷的最終目的是治療,中西醫聯合診斷會對合理的中西醫綜合治療起到重大的推動作用。


          二、診斷方法-西醫影像檢查

          乳腺癌的早期檢出影像檢查占重要地位。

          ①超聲檢查:乳腺腫塊內微小鈣化、邊緣毛刺征、縱橫比大于1,癌的可能性最大。通過半定量法和彩色撲獲技術觀察癌腫血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度對鑒別良、惡性腫瘤有很大幫助。穿入型血管和MVD對診斷乳癌有較高敏感性。

          ②MRI檢查:采用順磁對比劑強化再行MIP重建對乳癌的顯示率為100%。MRS強烈提示乳癌組織內膽堿水平增高,水/脂肪比率明顯大于正常組織,是診斷乳癌重要標準。

          ③CT檢查:薄層掃描能發現直徑0.2cm癌灶,乳癌增高的相關參數和MVD密切相關。較好顯示轉移淋巴結情況。

          ④X線檢查:對乳癌鈣化灶的檢出最具優勢,X線數字攝影有助CAD。MWA和CMRP技術能提高判定乳癌的可靠性。

          ⑤紅外熱像圖:通過數字化定量系統對乳癌熱區溫度量化分析,標定病變中心與周圍組織溫差,判斷腫塊良、惡性。

          ⑥微創影像:對缺乏影像特征的微小病灶開展超聲引導活檢、3DCE PDU改善超聲呈像CT引導下活檢定性。


          三、西醫診斷方法的評價

          綜合評價針吸細胞學檢查,癌細胞DNA 含量分析,癌胚抗原檢測和乳腺鉬靶片在診斷乳腺癌中的作用;針吸細胞學檢查診斷符合率最高,為85.35%;流式細胞術測定細胞DNA 含量的假陽性率最高,為34.20%;鉬靶X 攝片的假陰性率最高,為44.54%;而4項指標聯合診斷使乳腺癌診斷符合率提高到92.35%,假陽性率降至1.96 %,假陰性率降至5.93%。4項指標聯合診斷可以明顯提高乳腺癌的正確診斷率,并有助于早期診斷。

          乳腺針吸細胞病理學不僅對乳腺疾病診斷有重要適用價值,而且對乳腺癌早期診斷及分型診斷有重要價值,特別對鑒別乳腺增生及乳腺纖維腺瘤有否癌變有重要指導意義。穿刺成功率高達100%,早期診斷率16.9%,總診斷準確率高達98.6%,乳腺針吸細胞病理學具有創傷小、簡單快速、安全可靠、經濟實用、結果準確等優點,各項技術指標明顯高于傳統診斷方法,是目前任何方法無法取代的,有較高推廣實用價值。


          四、中醫證型與西醫病理的相關性

          研究肝郁痰凝型乳腺癌的鉬靶X線影像特點,探討其病理基礎。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺類型以致密型及混合型居多(占78%)。異常血管征及透環征出現頻率較高(占80%以上)。腋淋巴結轉移出現頻率偏低(占12%)。


          五、分期及分類

          目前最常用的國際TNM分類分期是為統一治療設計和分析治療效果,國際間共同遵守的方案。

          (1)TNM分期系統的一般法則:TNM分期系統主要依據為疾病所累及的解剖范圍,分類僅適用于癌,并需組織學證實。

          T(Primary tumor):原發腫瘤的范圍,應有體格檢查及影像學檢查的資料。

          N(regional nodes):區域淋巴結,分類依據體格檢查及影像學檢查。

          M(metastasis):遠方轉移狀況,應根據體格檢查及影像學檢查。

          (2)國際抗癌聯盟(UICC)分類分期:

          ①臨床分類:

          T:原發腫瘤。

          Tis浸潤前期癌(原位癌),非浸潤性導管癌,非浸潤性小葉癌,局限于乳頭乳腺實質內無明顯腫塊的Paget病。

          T0乳腺內未觸及腫瘤。

          T1腫瘤最大直徑≤2.0cm。

          T1a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T1b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T2腫瘤最大直徑>2.0cm,但≤5.0cm。

          T2a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T2b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T3腫瘤最大直徑>5.0cm,或腫瘤為兩個或更多。

          T3a與胸肌筋膜或胸肌無粘連。

          T3b與胸肌筋膜或胸肌有粘連。

          T4無論腫瘤大小,只要直接侵犯胸壁或皮膚,胸壁指肋骨,肋間肌和前鋸肌,不包括胸大肌。

          T4a腫瘤與胸壁固定。

          T4b乳房皮膚水腫、浸潤或潰瘍(包括桔皮樣變,或局限于同側乳房的衛星結節)。

          T4c包括T4a和T4b均存在。

          T4d炎性乳腺癌。

          Tx腫瘤灶已被切除,資料不詳。

          N:區域淋巴結。

          N0同側腋窩未觸及活動的腫大淋巴結。

          N1同側腋窩有活動的淋巴結。

          N1a考慮淋巴結內無轉移。

          N1b考慮淋巴結內有轉移。

          N2同側腋窩淋巴結融合成團或與其他組織粘連。

          N3同側鎖骨上、下淋巴結內轉移或有上肢水腫(上肢水腫或因淋巴管阻塞所致)。

          Nx淋巴結情況不詳。

          M:遠處轉移。

          M0無遠處轉移證據。

          M1有遠處轉移,包括皮膚浸潤超過同側乳房。

          M1用下列標志進一步指明范圍:

          肺PUL:骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;腦BRA;皮膚SKI;淋巴結LYM;其他OTH。

          ②臨床分期:

          Tis原位癌:乳頭Paget病,非浸潤性導管癌,非浸潤性小葉癌。

          Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

          T1b N0-1bM0。

          T0 N1bM0。

          Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

          T2a-2b N0-1aM。

          T2bN1bM0。

          Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

          任何T和任何N2M0。

          任何T和任何N3M0。

          Ⅳ期 任何T,任何N,M1。

          (3)美國癌癥聯合會(TJCC)與國際抗癌聯盟聯合制定的TNM分類分期:

          ①TNM分類:

          T:原發腫瘤。

          Tx 原發瘤未確定。

          T0 原發瘤未觸及。

          Tis 原發癌:導管內癌,小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。

          T1 腫瘤直徑最大≤2.0cm。

          T1a 腫瘤最大直徑≤0.5cm。

          T1b 腫瘤最大直徑<1.0cm,>0.5cm。

          T1c 腫瘤最大直徑>1.0cm,但≤2.0cm。

          T2 腫瘤最大直徑>2.0cm,<5.0cm。

          T3 腫瘤最直徑>5.0cm。

          T4 不論腫瘤大小,只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨,肋間肌及前鋸肌,不包括胸肌)。

          T4a 侵犯胸壁。

          T4b 乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變),潰瘍及同側乳房出現衛星結節。

          T4c 以上兩種情況共存(T4a T4b)。

          T4d 炎性乳腺癌。

          N:區域淋巴結。

          Nx 無法對區域淋巴結作出評估。

          N0 無區域淋巴結可觸及。

          N1 同側腋窩有單個或多個轉移淋巴結。

          N2 同側腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉移淋巴結。

          N3 同側單個或多個內乳淋巴結轉移。

          M:遠處轉移。

          Mx 不能確定有無遠處轉移。

          M0 沒有遠處轉移。

          M1 有遠處轉移(包括同側鎖骨上單個或多個淋巴結轉移)。M1時用相應的符號標記出具體部位。

          ②TNM分期:

          0期 TisN0M0。

          Ⅰ期 T1 N0M0。

          Ⅱa期 T0N0M0。

          T1N1M0。

          T2N0M0。

          Ⅱb期 T2N1M0。

          T3N0M0。

          Ⅲa期 T0N2M0。

          T2N2M0。

          T2N3M0。

          T3N1M0。

          Ⅲb期 T4任何NM0。

          任何TN3M0。

          Ⅳ期 任何T任何NM1。

          ③病理分類(PTNM):

          PT 原發腫瘤(與上述T分類一致)。

          PN 區域淋巴結。

          PNx 無法對區域淋巴結作出的病人(包括淋巴結前已切除或沒有切除的淋巴結供病理研究)。

          PN0 組織學檢查無區域淋巴結。

          PN1 同側腋窩可觸及轉移的單個或多個淋巴結。

          PN1a 只有微小轉移(<0.2cm)。

          PN1b 有1個或多個轉移灶(>0.2cm)。

          PN1bi 有單個或3個淋巴結轉移,任何一個均>0.2cm,但轉移淋巴結直徑為<2.0cm。

          PN1bii 4個或4個以上的轉移淋巴結,任何一個轉移灶均>0.2cm,但轉移淋巴結直徑均<2.0cm。

          PN1biii 轉移灶1個已侵出淋巴結包膜,但淋巴結最大直徑均<2.0cm。

          PN1biv 轉移淋巴結最大直徑≥2.0cm。

          PN2 同側腋窩轉移淋巴結相互融合或侵及其他組織粘連固定。

          PN3 同側內乳區淋巴結有轉移可觸及。

          PM 有遠處轉移(與上述分類一致)。


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